Desenlaces maternos y neonatales en gestantes con cardiopatía con evaluación única vs. evaluación semiestructurada por un equipo cardio-obstétrico / Maternal and neonatal outcomes in pregnant women with heart disease with single evaluation vs. semi-structured evaluation by a cardio-obstetric team

Resumen Introducción: Las enfermedades cardiovasculares en las gestantes son desafiantes, con alta morbimortalidad materna y perinatal, por lo que se recomienda un equipo cardio-obstétrico para su atención. Aun así, pocos datos evalúan el impacto de estos equipos. Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo comparar los resultados obstétricos, maternos y neonatales del seguimiento semiestructurado (SSE) en una clínica cardio-obstétrica con respecto a un seguimiento usual o seguimiento no estructurado (SNE) en gestantes con enfermedad cardiaca. Métodos: Se realizó un registro prospectivo de gestantes con cardiopatías. Se compararon las pacientes con SSE por un equipo cardio-obstétrico, contra aquellas con evaluación única o SNE. Se calculó el riesgo de eventos según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud modificado (OMSm) y la escala del Cardiac Disease in Pregnancy Study II (CARPREG-II) y se evaluaron los desenlaces cardiacos, obstétricos y neonatales. Resultados: Se evaluaron 168 pacientes, 37 con SSE y 131 con evaluación única (SNE). Los principales diagnósticos fueron cardiopatía congénita, arritmias y valvulopatías. La media del CARPREG-II en pacientes de SNE fue 2.48 (DE: 2.3) y en pacientes de SSE fue 3.37 (DE: 2.45; p = 0.041). La media de la OMSm en pacientes de SNE fue 2.1 (DE: 1.6) y con SSE fue 2.65 (DE: 0.95; p = 0.0052). No hubo diferencias significativas en los desenlaces cardiacos primarios (13.8% en SNE vs. 5.4% en SSE; p = 0.134), cardiacos secundarios (5.3 en SNE vs. 2.7 en SSE; p = 0.410), obstétricos (10% en SNE vs. 16.2% en SSE; p = 0.253) y neonatales (35.9% en SNE y 40.5% en SSE; p = 0.486) a pesar de que las pacientes con SSE tenían un riesgo mayor que las pacientes con SNE según las escalas de la OMSm y el CARPREG-II. Conclusiones: En gestantes con cardiopatía, un SSE comparado con un SNE por un equipo cardio-obstétrico no mostró diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces cardiovasculares, obstétricos y neonatales, a pesar de que las pacientes con SSE tenían un riesgo significativamente más alto de desenlaces adversos por las escalas de la OMSm y el CARPREG-II. Esto sugiere que el SSE logra al menos equiparar los desenlaces a pesar del mayor riesgo de eventos adversos que tenían las pacientes de este grupo.

Abstract Introduction: Cardiovascular diseases in pregnant women are challenging, with high maternal and perinatal morbidity and mortality, so a cardio-obstetric team is recommended for their care. Even so, little data evaluates the impact of these teams. Therefore, the present study aims to compare the obstetric, maternal, and neonatal outcomes of semi-structured follow-up (SSF) in a Cardio-obstetric clinic concerning regular or unstructured follow-up (USF) in pregnant women with heart disease. Methods: A prospective registry of pregnant women with heart disease was carried out. Patients with SSF by a cardio-obstetric team were compared with those with single evaluation or USF. The risk of events was calculated according to the modified World Health Organization (mWHO) classification and the CARPREG-II scale, and cardiac, obstetric, and neonatal outcomes were evaluated. Results: One hundred sixty-eight patients were evaluated, 37 with SSF and 131 with single evaluation (USF). The primary diagnoses were congenital heart disease, arrhythmias, and valve disease. The average CARPREG-II in USF patients was 2.48 (SD 2.3); in SSF patients, it was 3.37 (SD 2.45; p = 0.041). The average of the mWHO in patients with USF was 2.1 (SD 1.6), and with SSF, it was 2.65 (SD 0.95; p = 0.0052). There were no significant differences in primary cardiac outcomes (13.8% in USF vs. 5.4% in SSF; p = 0.134), secondary cardiac (5.3% in USF vs. 2.7% in SSF; p = 0.410), obstetric (10% in USF vs. 16.2% in SSF; p = 0.253) and neonatal (35.9% in USF and 40.5% in SSF; p = 0.486) even though patients with SSF had a higher risk than patients with USF according to the mWHO and CARPREG-II scales. Conclusions: In pregnant women with heart disease, an SSF compared with a USF by a cardio-obstetric team did not show statistically significant differences in cardiovascular, obstetric, and neonatal outcomes. However, patients with SSF had a significantly higher risk of adverse outcomes due to the mWHO and CARPREG-II scales. This result suggests that the SSF achieves at least equal outcomes despite the higher risk of adverse events that patients in this group had.

Validación de los modelos de predicción de desenlaces cardiacos adversos CARPREG II (Cardiac Disease in Pregnancy) y clasificación modificada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en gestantes con cardiopatía / Validation of the CARPREG II risk stratification model and the WHO scale in pregnant women with heart disease

Resumen Introducción: En gestantes con cardiopatía, los modelos de estratificación del riesgo de desenlaces adversos permiten guiar las decisiones clínicas y establecer estrategias de seguimiento y manejo de acuerdo con cada categoría. Objetivo: Validar los modelos de predicción de riesgo de desenlaces cardiacos adversos CARPREG II y OMSm en gestantes con cardiopatía. Materiales y método: Estudio de validación y comparación de dos modelos de predicción de riesgo en una cohorte prospectiva de gestantes con cardiopatía, valoradas por un equipo cardioobstétrico en un país de ingresos medios. Se evaluaron los desenlaces cardiovasculares y perinatales y se determinó la calibración y el nivel de discriminación de estas herramientas. Resultados: Entre 328 gestantes (27 años DE = 7), el 33% (n = 110) tenían cardiopatía congénita, el 30% (n = 98) arritmias, el 14% (n = 46) valvulopatías y el 9% (n = 29) miocardiopatía. Un evento cardiaco ocurrió en el 15% (10% primario y 5% secundario). La discriminación de ambos modelos fue adecuada (AUC-ROC: 0.74; IC 95%: 0.64-0.84 para CARPREG II y 0.77 para OMSm; IC 95%: 0.69-0.86). La calibración también es buena (Hosmer-Lemeshow > 0.05). Las variables numéricas fracción de eyección y presión sistólica de la arteria pulmonar, pueden mejorar la capacidad de predicción del CARPREG II. Conclusiones: Los modelos CARPREG II y OMSm tienen buena capacidad de predicción del riesgo de desenlaces cardiacos adversos y se ajustan a nuestras gestantes con cardiopatía.

Abstract Introduction: In pregnant women with heart disease, risk stratification models for adverse outcomes allow guiding clinical decisions and establish monitoring and management strategies according to each category. Objective: To validate CARPREG II and WHOm adverse cardiac outcome risk prediction models in this population. Materials and methods: Validation and comparison study of two risk prediction models in a prospective cohort of pregnant women with heart disease, assessed by a team cardio-obstetrician in a middle-income country. We assessed cardiovascular and perinatal outcomes and determined the calibration and level of discrimination of these tools. Results: Among 328 pregnant women (27 years SD = 7), 33% (n = 110) had congenital heart disease, 30% (n = 98) arrhythmias, 14% (n = 46) valvular pathologies and 9% (n = 29) cardiomyopathies. A cardiac event occurred in 15% (10% primary and 5% secondary). Discrimination of both models was adequate (AUC-ROC 0.74 CI 95% 0.64-0.84 for CARPREG II and 0.77 for WHOm 95% CI 0.69-0.86). The calibration is also good (Hosmer-Lemeshow >0.05). The Numerical variables of fraction of ejection and systolic pressure of the pulmonary artery can improve the predictive ability of CARPREG II. Conclusions: The CARPREG II and WHOm risk stratification models have good ability to predict the risk of adverse cardiac outcomes and are adjusted to our pregnant women with heart disease.

Caracterización de la enfermedad cardiaca en pacientes embarazadas y desenlaces hospitalarios materno-fetales / Characterisation of heart disease in pregnant patients and mother-newborn hospital outcomes

Resumen Introducción: la enfermedad cardiaca durante el embarazo puede llevar a deterioro clínico e incluso a la muerte de la madre o el feto. En nuestro medio hay pocos datos al respecto. Materiales y métodos: estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva, de gestantes con enfermedad cardiaca, en el que se incluyeron pacientes con cardiopatía congénita o adquirida, o arritmias, que requirieran hospitalización o intervención urgente por manifestación de síntomas. Se excluyeron pacientes con insuficiencias valvulares leves o moderadas, o estenosis leves, y pacientes sin estudio ecocardiográfico o sin información del parto. Se determinaron eventos cardiacos primarios y secundarios, así como eventos obstétricos y neonatales. Resultados: se incluyeron 104 pacientes con igual número de embarazos. La evaluación por Cardiología fue en promedio a las 32 semanas. La fracción de expulsión promedio fue del 61% y el 23,1% tenía dilatación del ventrículo derecho. El 26,9% de las pacientes tenían alguna intervención cardiovascular previa. Las cardiopatías congénitas fueron el diagnóstico más frecuente (51,9%), seguido por enfermedad valvular (25,9%), arritmias (15,4%) y disfunción ventricular izquierda (4,8%). Los eventos cardiacos primarios se presentaron en 13,5% de las pacientes, en tanto que los secundarios en el 14,4%. La cesárea por indicación cardiaca fue sólo en el 21,2%. Los eventos neonatales ocurrieron en el 36,5%; y los eventos obstétricos en el 14,4%. Conclusiones: pese al alto riesgo y las etiologías complejas, las embarazadas con enfermedad cardiaca reciben evaluación tardía por cardiología, lo que puede explicar las altas tasas de eventos cardiacos maternos y neonatales. Se requieren grupos con experiencia para el manejo de estas pacientes.

Abstract Introduction: Heart disease during pregnancy can lead to a clinical deterioration, and even to the death of the mother or the child. There is lack of data as regards this in the scientific literature. Material and methods: A retrospective, observational, and analytical study was conducted on a cohort of pregnant women with heart disease. The study included patients with congenital or acquired heart disease or arrhythmias that required hospital admission or urgent treatment due to onset of symptoms. Patients with mild or moderate valve insufficiency, as well as those with no ultrasound data or information about their delivery, were excluded. Primary and secondary cardiac events, as well as obstetric and neonatal events were recorded. Results: The study included 104 patients with an equal number of pregnancies. The evaluation by Cardiology was at 32 weeks on average. The mean ejection fraction was 61%, and 23.1% had enlargement of the right ventricle. More than one-quarter (26.9%) of the patients had some previous cardiovascular treatment. Congenital heart disease was the most common diagnosis (51.9%), followed by valve disease (25.9%), arrhythmias (15.4%), and left ventricular dysfunction (4.8%). Primary cardiac events were observed in 13.5% of the patients, whilst 14.4% had secondary events. Caesarean section due to a cardiac indication was only performed in 21.2%. Neonatal events were recorded in 36.5%, with obstetric events in 14.4%. Conclusions: Despite the high risk and aetiological complexity, pregnant women with heart disease were assessed at a late stage by cardiology. This may explain the high rates of maternal and neonatal events. Groups with experience are required to manage these patients.

Risk factors for cardiac, obstetric, and neonatal complications in patients with heart disease during pregnancy / Factores de riesgo para complicaciones cardíacas, obstétricas y neonatales en pacientes con enfermedad cardíaca durante el embarazo

Abstract Objective: Heart disease in pregnancy can cause clinical deterioration and maternal-fetal death. It is essential to evaluate risk factors related to complications. Methodology: This was a observational, analytical retrospective cohort study with a non-probabilistic convenience sample of pregnant women with congenital or acquired heart disease, corrected or not, or arrhythmias requiring urgent intervention. Patients with mild or moderate valvular regurgitation, mild valvular stenosis, patients without echocardiography or without delivery information were excluded from the study. The outcome was a composite of cardiac, obstetric, and neonatal events. Univariate and multivariate analyzes were performed with logistic regression model and discriminatory capacity with area under the curve and independent analysis of the modified World Health Organization (mWHO) risk classification (mWHO). Results: A total of 104 patients with an average age of 25 ± 6.5 years presented cardiac events in 13.5%, obstetric in 14.42%, and neonatal in 28.85%. The univariate analysis found an association with New York Heart Association functional status, hypertensive disorders of pregnancy, cesarean delivery, gestational age < 27 weeks, hypoxemia, and mWHO risk. In multivariate only cesarean delivery (odds ratio [OR], 2.68; 95% confidence interval [CI], 1.05-6.86) and gestational age at delivery (OR, 0.39; 95% CI, 0.22-0.67) maintain association with outcomes. The area under the curve for the mWHO risk is 0.75. Conclusions: There is a high rate of adverse events in patients with heart disease during pregnancy. Gestational age and cesarean delivery behaved as predictors of adverse maternal-fetal outcomes. The mWHO risk classification had an acceptable prediction of adverse outcomes.

Resumen Objetivo: La enfermedad cardíaca en el embarazo puede ocasionar deterioro clínico y muerte maternofetal. Es indispensable evaluar factores de riesgo relacionados con complicaciones. Método: Estudio observacional y analítico de cohorte retrospectivo con muestra no probabilística por conveniencia de embarazadas con cardiopatía congénita o adquirida, corregida o no, o arritmias que requerían intervención urgente. Se excluyó a pacientes con insuficiencias valvulares leves o moderadas, estenosis valvulares leves, pacientes sin ecocardiografía o sin información del parto. El desenlace fue un compuesto de episodios cardíacos, obstétricos y neonatales. Se realizó análisis univariado y multivariado con modelo de regresión logística y capacidad diferenciadora con área bajo la curva y análisis independiente de la clasificación de riesgo de la OMS modificada (OMSm). Resultados: 104 pacientes con edad promedio de 25 ± 6.5 años presentaron episodios cardíacos en 13.5%, obstétricos en 14.42% y neonatales en 28.85%. El análisis univariado encontró una relación con el estado funcional de la NYHA, trastornos hipertensivos del embarazo, parto por cesárea, edad gestacional < 27 semanas, hipoxemia y riesgo de la OMSm. En el multivariado sólo el parto por cesárea (OR, 2.68; IC 95%, 1.05-6.86) y la edad gestacional al momento del parto (OR, 0.39; IC 95%, 0.22-0.67) mantienen nexo con los desenlaces. El área bajo la curva para el riesgo de la OMSm es de 0.75. Conclusiones: Hay una elevada tasa de efectos adversos en pacientes con enfermedad cardíaca durante el embarazo. La edad gestacional y el parto por cesárea se comportaron como predictores de resultados adversos maternofetales. La clasificación de riesgo de la OMSm tuvo una predicción aceptable de desenlaces adversos.

Factores de riesgo para mortalidad en falla cardiaca aguda. Análisis de árbol de regresión y clasificación / Risk factors for mortality in acute heart failure. A classification and regression tree analysis

Resumen Introducción: la estimación temprana del riesgo en falla cardiaca aguda puede ayudar en la toma de decisiones clínicas. Objetivo: identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con falla cardiaca aguda. Métodos: análisis de una cohorte retrospectiva de pacientes mayores de 18 años ingresados a hospitalización por falla cardiaca aguda en un hospital de tercer nivel, entre los años 2012 y 2016. Resultados: se incluyeron 247 pacientes, con edad promedio de 62,8 años; predominó el sexo masculino con un 60%. El 84% de los pacientes tenía falla cardiaca con fracción de expulsión disminuida (mediana de 25%). La mortalidad intrahospitalaria fue de 9,3% y la acumulada a 30 días y 6 meses posterior al egreso hospitalario fue de 10,9 y 14,1%, respectivamente. Los dos predictores asociados a muerte intrahospitalaria fueron el nitrógeno ureico en sangre (BUN)> 37 mg/dl (OR: 10,8; 95% IC: 4,10-28,8) y la presión arterial sistólica (PAS) ≤ 125 mm Hg (OR: 3,42; 95% IC:1,15-10,0). El modelo de árbol de regresión y clasificación (CART) identificó como el mejor predictor de mortalidad los niveles elevados de BUN (≥ 32,5 mg/dl), seguido por la presión sistólica disminuida (< 97 mm Hg) y finalmente por los niveles elevados de creatinina (≥ 1,75 mg/dl). Conclusión: el análisis mediante el CART permite clasificar en forma temprana la probabilidad de muerte por un árbol de riesgo que incluye el BUN ≥ 32,5 mg/dl, la presión sistólica < 97 mm Hg y los niveles de creatinina ≥ 1,75 mg/dl.

Abstract Introduction: The early estimation of risk in acute heart failure may help in the taking of clinical decisions. Objective: To identify the risk factors associated with in-hospital mortality in patients with acute heart failure. Methods: An analysis was performed on a retrospective cohort of patients greater than 18 years admitted to a tertiary hospital due acute heart failure between the years 2010 and 2016. Results: A total of 247 patients were included, with a mean age of 62.8 years, and of which 60% were male. The large majority (84%) of the patients had heart failure with a reduced ejection fraction (median 25%). The in-hospital mortality was 9.3%, and the accumulated rate at 30 days and 6 months after hospital discharge was 10.9% and 14.1%, respectively. The two predictors associated with in-hospital death was a blood urea nitrogen (BUN) > 37 mg/dL (OR: 10.8; 95% CI: 4.10-28.8) and a systolic blood pressure (SBP) ≤ 125 mmHg (OR: 3.42; 95% CI: 1.15-10.0). The classification and regression tree (CART) model identified elevated levels of as the best predictor of mortality, followed by a decreased systolic pressure (< 97 mmHg), and finally due to elevated creatinine levels (≥ 1,75 mg/dL). Conclusion: The analysis using the classification and regression tree (CART) model can provide an early classification of the probability of death by a risk tree that includes BUN ≥ 32.5 mg/dL, systolic pressure <97 mm Hg, and creatinine levels ≥ 1.75 mg/dL.

Terapia antitrombótica en la fibrilación auricular no valvular, a la luz de la medicina basada en la evidencia / Antithrombotic therapy in non-valvular atrial fibrillation

La fibrilación auricular (FA) afecta a más de dos millones de personas en Estados Unidos y se calcula que afectará a más de tres millones para el año 2020. Se caracteriza por la presencia en el electrocardiograma de ondas rápidas e irregulares sobre la línea de base, que varían de tamaño, morfología y tiempo. Es particularmente frecuente en los ancianos. Se produce por múltiples circuitos de microrreentrada que salen de la aurícula, colisionan, se extinguen y reaparecen; es necesaria una masa critica de tejido auricular para sostener un mínimo de circuitos que permitan perpetuar la arritmia. Dos estudios recientes permiten concluir que la terapia dirigida solamente al control de la respuesta ventricular es igualmente efectiva para el control del ritmo cardíaco, lo que desvirtúa la conducta de intentar restablecer el ritmo sinusal en todos los pacientes con FA.Una de las complicaciones más severas de la FA son los eventos tromboembólicos sistémicos que se presentan principalmente al sistema nervioso central; a la FA se le atribuye ser el factor causal en el 15 por ciento de todos los casos y en el 30 por ciento de los que ocurren en personas mayores de 80 años. Se revisan y analizan diferentes estudios de prevención tanto primaria como secundaria en pacientes con FA no valvular, los cuales sustentan las recomendaciones de consensos internacionales para su tratamiento basado en anticoagulación o antiagregación

The number of people with atrial fibrillation (AF) in the United States has been projected to increase from the current 2.2 million to 3 million in 2020. It is characterized by the presence of rapid and irregular waves on the base line that vary in size, shape and timing. It is particularly frequent in the elderly. In AF multiple, small microreentrant circuits are constantly arising in the atria, colliding, being extinguished, and arising again; a critical mass of atrial tissue is required to sustain the minimal number of simultaneous circuits necessary for the perpetuation of the arrhythmia. Two recent studies permit to conclude that the rhythm control strategy offers no survival advantage over the rate control strategy, and there are potential advantages, such as the lower risk of adverse drug effects, with the rate control strategy. One of the most severe complications of AF are the thromboembolic events mainly to the central nervous system. AF is an important independent risk factor for the embolic stroke, responsible for as many as 15% of strokes and for 30% in the group 80 to 89 years old. We analyzed different primary and secondary prevention studies in patients with non-valvular FA, which support the recommendations of guidelines developed by the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Society of Cardiology and ACCP.